Сестринська практика

Практичне заняття № 1

Заповнення історії хвороби. Термометрія. Вимірювання АТ.

Реєстрація пацієнтів, що поступають у відділення. Заповнення історії хвороби.

Термометрія, вимірювання артеріального тиску, дослідження пульсу із внесенням даних до температурного листка. Робота з листком призначень. Правила введення дітям лікарських засобів через рот.

Місце проведення заняття: міська дитяча клінічна лікарня, відділення СМДКЛ, учбова кімната. Кількість годин – 2 год.

Актуальність: Однією з основних галузей охорони здоров’я населення України є охорона материнства і дитинства. Надання кваліфікаційної медичної допомоги дітям в педіатричному відділенні дитячого стаціонару – невід’ємна частина цієї галузі. Чітка організація роботи медичної сестри медсестринського посту педіатричного відділення сприяє підвищенню ефективності роботи з дітьми, їх швидкому одужанню, правильність ведення медичної документації забезпечує належний контроль за діяльністю даної установи.

Мета: Вивчити функціональні обов‘язки та основні законодавчі і нормативні акти, що регламентують роботу медсестри педіатричного відділення; оволодіти навичками організації роботи медичної сестри педіатричного відділення; набути професійні навички роботи медичної сестри педіатричного стаціонару

КОНКРЕТНІ ЦІЛІ

Студент повинен знати:

Обов’язки та дії постової медсестри:

Студент повинен вміти:


“Медична карта стаціонарного хворого” (форма № 003/о) являється основним медичним документом стаціонару, який заповнюється на кожного хворого. Ведеться в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів, клініках ВУЗів та НДІ, а також санаторіях.

Медична карта стаціонарного хворого вміщує всі необхідні дані, які характеризують стан хворого протягом всього періоду перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об’єктивних обстежень та призначень.

Дані медичної карти стаціонарного хворого дають можливість контролювати правильність організації лікувального процесу і використовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих закладів (суд, прокуратура, експертиза тощо).

Паспортна частина, діагноз лікувального закладу, який направив хворого, діагноз при госпіталізації хворого заповнюються в приймальному відділенні.

Лікарем приймального відділення заповнюється також спеціально відведений листок “Запис лікаря приймального відділення”, в якому коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об’єктивний стан хворого.

Інші записи в медичній карті, включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікар, який лікує. У квадратиках рядків 2, 4, 7, 13, 15, 17 слід вписати необхідну цифру.

Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці медичної карти стаціонарного хворого вказується дата (місяць, число, години) операції, її назва, метод знеболювання та ускладнення. Докладний опис операції проводиться в “Журналі запису оперативних втручань в стаціонарі” (форма № 008/о).

При виписці або смерті хворого вказується число проведених ліжко-днів, при цьому: день госпіталізації і день виписки (смерті) рахується як один день.

В період перебування хворого в стаціонарі карта зберігається в папці лікуючого лікаря. Лікар проводить щоденні записи в форму № 003/о про стан здоров’я та лікування хворого. Призначення записуються в щоденнику карти та в листку лікарських призначень. На температурному листку (форма № 004/о) палатна сестра графічно відображає температуру, пульс, дихання хворого тощо.

При виписці (смерті) хворого лікар, що лікував складає епікриз, в якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці (смерті), записує дані, обгрунтовує клінічний діагноз, вказує проведені лікувальні заходи та їх ефективність, рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.

В разі смерті хворого лікар, що лікував складає посмертний епікриз. Патологоанатомом заповнюється “Виписка з протоколу патологоанатомічного обстеження”.

виписний або посмертний епікризи підписуються лікарем, що лікує.

Основний клінічний та патологоанатомічний діагнози повинні бути закодовані лікуючим лікарем.

Медична карта стаціонарного хворого підписується лікарем, що лікує та завідуючим відділенням. На підставі даних медичної карти стаціонарного хворого складається “Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару” (форма № 066/о), після чого медична карта передається в кабінет статистики для обробки, а потім до архіву закладу.

Примітка: при наявності у хворого побічної дії лікарських засобів лікар, який лікує, повинен обов’язково зазначити результат побічної дії в формі № 003/о як основний, супутній діагноз або ускладнення основного захворювання, а після виписки (смерті) хворого аналогічний запис зробити в формі № 066/о “Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару“.

Термін зберігання – 25 років.



Вимірювання артеріального тиску.

Загальні відомості.

Цифри "нормального" або "робочого" артеріального тиску в людини непостійні протягом її життя, вони можуть змінюватися з віком, залежати від стану здоров'я й наявності того або іншого захворювання. У немовляти середні показники артеріального тиску (АТ) становлять 80/50 мм рт. ст. Протягом усього періоду дорослішання цей показник поступово збільшується (див. таблицю).

Вікові норми показників артеріального тиску в дітей

Вік, років

Межі варіантів норми систолічного тиску
(мм рт. ст)

Межіі варіантів норми діастолічного тиску
(мм рт. ст)

3

92-105

48-62

4

93-110

48-63

5

95-113

48-66

6

95-114

51-70

7

91-114

53-71

8

76-98

43-58

9

79-99

43-58

10

79-99

45-61

11

83-102

47-63

12

85-107

47-64

13

86-108

48-65

14

90-113

49-69

15

91-115

48-69

16

91-121

50-71

17

95-117

54-71

В зрілому віці артеріальний тиск становить в середньому 120/80 мм рт. ст.

Артеріальний тиск - один з найважливіших показників функціонування організму, тому кожній людині необхідно знати його величину. Чим вищий рівень артеріального тиску, тим вищий ризик розвитку таких небезпечних захворювань, як ішемічна хвороба серця, інсульт, інфаркт, ниркова недостатність.

Для оцінки рівня артеріального тиску використовується класифікація Всесвітньої організації охорони здоров'я, прийнята в 1999 році.

 

Категорія артеріального тиску*

Систолічний(верхній) артеріальний тиск мм рт. ст.

Діастолічний (нижній) артеріальний тиск мм рт. ст.

Норма

Оптимальний**

Менше 120

Менше 80

Нормальний

Менше 130

Менше 85

Підвищений нормальний

130-139

85-89

Гіпертонія

1 ступінь(м'яка)

140-159

90-99

2 ступінь(помірна)

160-179

100-109

3 ступінь (важка)

Більше 180

Більше 110

Погранична

140-149

Менше 90

Ізольована систолічна гіпертонія

Більше 140

Менше 90

* Якщо систолічний й діастолічний артеріальний тиск виявляється в різних категоріях, вибирається вища категорія.

** Оптимальний стосовно ризику розвитку серцево-судинних ускладнень і до смертності

Терміни «м'яка», «погранична», «важка», «помірна», наведені в класифікації, характеризують тільки рівень артеріального тиску, а не ступінь важкості захворювання хворого. У повсякденній клінічній практиці прийнята класифікація артеріальної гіпертонії Всесвітньої організації охорони здоров'я, заснована на поражені так званих органів-мішеней. Це найбільш часті ускладнення, які виникають у головному мозку, очах, серці, нирках і судинах.

Методи вимірювання

Механічний тонометр складається надувної манжети, в яку нагнітається повітря, вимірювача тиску (сфігмоманометра) і стетофонендоскопа, для прослуховування тонів Короткова.

Звуки, які ми чуємо при вимірюванні АТ, називаються тонами Короткова. Вони мають 4 фази:

  1. Поява тонів над артерією (тиск у манжетці = систолічний тиск)

  2. Посилення інтенсивності звуків

  3. Момент появи голосних тонів (звук досягає максимальної сили)

  4. Ослаблення й зникнення звуків (тиск у манжетці = діастолічний тиск)

Існують певні й досить строгі вимоги до процедури вимірювання артеріального тиску.
Стандартний аускультативний метод реєстрації АТ передбачає наступні правила:

  1. Людина, яка проводить дослідження, повинна мати нормальну гостроту слуху. Але навіть при гарному слуху важливо мати високоякісний стетофонендоскоп

  2. За 30 хв. перед вимірюванням потрібно виключити прийом їжі\ фізичне напруження та вплив холоду

  3. Перед вимірюванням АТ потрібно спокійно посидіти або полежати і розслабитися

  4. Вимірювання починається через 5 хв. перебування у вищевказаному положенні

  5. При вимірюванні АТ в положенні сидячи спина повинна мати обов'язково опору, тому що будь-які ізометричні напруження негайно призводять до підйому АТ. Середня точка плеча повинна знаходитися на рівні серця (ІУ міжребер'я)

  6. Вимірювання виконуються на обох руках пацієнта в положенні
    - сидячи, плече, на яке накладається манжета, розміщене під кутом 45 градусів стосовно передпліччя, яке лежить на горизонтальній опорі
    - лежачи, плече, на яке накладається манжета, розміщене на одному рівні з передпліччям, рука перебуває на горизонтальній опорі.

Вимірювання виконуються і на ногах, у положенні пацієнта лежачи або стоячи, при цьому манжета накладається на стегно.

  1. Манжета апарата повинна відповідати довжині й окружності плеча або стегна. Ширина плечової манжети для немовлят повинна бути 2,5-4 см, довжина 5-10 см, для грудних 6-8 й 12-13 см, для дошкільнят 9-10 й 17-22 см відповідно. Для школярів може використатися стандартна манжета шириною 12-13 см і довжиною 22-23 см. Для вимірювання тиску на ногах використовується стандартна настегнова манжета для дітей і дорослих. Варто пам'ятати, що використання непомірно великої манжети дає показники нижче справжніх, а маленької - завищує результати вимірювань. Тому, щоб уникнути можливих помилок при вимірюванні, необхідно мати всі перераховані розміри манжет.

  2. Манжета повинна накладатися так, щоб її нижній край розміщувався на 2-3 см вище ліктьового або колінного згину, а середина гумового мішка доводилася на проекцію плечової або стегнової артерії.

  3. Перед початком вимірювання в манжету нагнітається повітря до рівня на 20 мм рт. ст. вище того, при якому зникає пульс на променевій артерії.

  4. Швидкість зниження тиску повітря в манжеті повинна становити 2 мм в секунду, що дозволить забезпечити точність вимірювання +/- 2 мм рт.ст.

  5. За рівень систолічного АТ приймається показник, при якому з'являється регулярний тон Короткова, за показник діастолічного - момент зникнення регулярного тону, що відповідає четвертій фазі тонів Короткова. При цьому виконується округлення показників до найближчого знизу парного значення шкали. Цей підхід дозволяє уникнути неточностей, пов'язаних з аритмією. Таким чином, результати вимірювання можуть закінчуватися тільки на парну цифру (0, 2,4,6,8).

  6. У первинного пацієнта вимірювання АТ проводиться в положенні лежачи, на обох руках, а в пацієнтів молодого віку (до 50 років) додатково вимірюється АТ й на одній нозі, стоячи, через 2 хвилини після прийняття вертикального положення. Таким чином, визначається умовно "базовий тиск".

  7. При повторних оглядах вимірювання АТ проводиться триразово, з інтервалом між вимірюваннями не більше 10 хвилин. В розрахунок приймається найвищий результат.

  8. Пацієнт не повинен вживати каву, як мінімум, за 1 годину до проведення процедури вимірювання АТ й утриматися від паління, як мінімум, протягом 15 хвилин до дослідження. Також лікар повинен бути впевнений, що пацієнт не приймав у день дослідження адреностимулюючі препарати.

Протягом заняття вимірюється пульс і тиск

Результати порівнюються і робиться висновок про залежність вегетативних реакцій від функціонального стану організму.

Правила термометрії

  Вимір температури тіла проводиться 2 рази в день (о 7-9 годині ранку і о 17-19 годині вечора). Як правило, систематичний вимір температури тіла 2 рази в день дає можливість отримати уявлення про її добові коливання, тому вимірювати температуру через коротші проміжки (6-4-2 години) немає необхідності. Температуру тіла можна вимірювати різними способами:

• у пахвовій западині,

• у паховій складці,

• у ротовій порожнині,

• у вушному каналі, • у прямій кишці,

• у піхві.

Результати можуть розрізнятися: температура в ротовій порожнині зазвичай на 0,5 градуса нижче ректальної (виміряної у прямій кишці) і на 0,5 градуса вище за температуру тіла, виміряної під пахвою. Температура тіла у вушному каналі, рівна або декілька вище ректальної. Температура тіла, виміряна в паховій складці, близька до температури в порожнині рота.

Вимір температури тіла в пахвовій западині.

Пахвова ямка найчастіше використовується в Україні для виміру температури тіла, оскільки це практично зручно. Але при цьому слід знати, що вимір температури тіла в пахвовій ямці є ненадійним, тому що при ньому отримуються менш точні результати, чим при вимірі в інших порожнинах. Більше того, температура може бути неоднаковою в лівій і правій пахвових западинах (частіше зліва на 0,1-0,30 С вище). Якщо при порівняльному вимірі температури різниця більше 0,50 С, то це вказує на запальний процес на тій стороні, де спостерігаються вищі цифри або ж на неточність виміру.

Методика:

• Перед установкою термометра в пахвову западину, необхідно протерти шкіру серветкою (особливо в пітливих). Цим запобігається охолодження градусника під час виміру температури унаслідок випару поту.

• Встановлювати термометр треба так, щоб весь ртутний резервуар з усіх боків прилягав до тіла в найглибшій крапці пахвовій западині, нікуди не зміщуючись протягом всього часу виміру температури.

• Необхідно стежити щоб повітря не потрапляло в пахвову ямку, а термометр щільно прилягав до шкіри. Для цього треба притиснути плече і лікоть до тіла, щоб пахвова ямка була закрита. При вимірі температури тіла у маленьких дітей і хворих, що знаходяться в несвідомому стані необхідно додатково притримувати руку, поки не завершиться вимір.

• Час виміру температури тіла в пахвовій западині: 5 хвилин (при використанні ртутного термометра — не менше 10 хвилин).

• Нормальна температура тіла при вимірі в пахвовій ямці: 36,3-36,90 С.

Вимір температури тіла в паховій складці.

Не кращий спосіб виміру температури тіла, але його припустимо використовувати у грудних дітей. Дитину викладають на спину і згинають його ногу в тазостегновому суглобі, приводячи стегно до тулуба. Утримують стегно в такому положенні протягом всього часу виміру температури тіла (протягом 5-10 хвилин залежно від типу використовуваного термометра).

Вимір температури в порожнині рота

Даний спосіб виміру температури тіла поширений в англомовних країнах і є досить надійним. Але він протипоказаний: дітям до 4-5 років, дітям з підвищеною збудливістю і психічним хворим, за наявності у пацієнтів захворювань порожнини рота і розладу носового дихання. Слід знати, що температура в порожнині рота може змінюватися при недавньому курінні або прийомі холодних/гарячих рідин, а збільшення частоти дихання на кожних 10 дихальних рухів вище норми може знижувати температуру у ротовій порожнині на 0,50 С.

Методика:

• Перед виміром температури тіла в літніх знімають знімні зубні протези.

• Наконечник термометра поміщають під язик справа або зліва від його вуздечки.

• Просять хворого тримати рот щільно закритим, щоб не поступало холодне повітря. • Час виміру температури тіла в порожнині рота ртутним термометром: 3 хвилини.

• Нормальна температура тіла при вимірі в порожнині рота: 36,8-37,30 С.

Якщо пацієнт випадково відкусив кінчик ртутного термометра при вимірі температури тіла, то турбуватися не потрібно — ртуть в тій кількості, в якій вона міститься в термометрі, при проковтуванні не викликає отруєння, а дрібні уламки скла виходять з калом.

Вимір температури тіла у вушному каналі

Досить рідкий спосіб, проте він поширений в Германії при вимірі температури тіла у дітей, а також при використанні спеціального вушного інфрачервоного термометра. Мочка вуха зволікається вгору і назад, щоб випрямити вушний канал; після чого кінчик термометра обережно вводиться у вухо приблизно на глибину 1см.

Вимір температури тіла в прямій кишці

Пряма кишка це замкнута анальним сфінктером порожнина зі стійкою температурою, тому при вимірі температури тіла в прямій кишці виходять найбільш точні результати. Крім того, температура в прямій кишці щонайближче до температури внутрішніх органів. Цей спосіб виміру температури широко застосовують при термоневрозах, а також у дітей до 4-5 років, виснажених і ослаблених хворих (в яких градусник в пахвової області не щільно охоплюється м'якими тканинами). Протипоказання: затримка стільця (ампула прямої кишки інколи буває заповнена каловими масами), пронос, захворювання прямої кишки (проктит, геморой і ін.)

Методика:

• Перед введенням в пряму кишку кінчик термометра треба змастити вазеліном або маслом.

• Дорослий пацієнт займає положення на боці, маленьку дитину викладають укладають на живіт.

• Градусник плавно вводиться у пряму кишку на глибину 2-3 см (дорослому хворому можна надати це зробити самому).

• Після введення пацієнт повинен лежати, термометр стримується пальцями (як сигарета). Сідниці повинні щільно прилягати одна до іншої, щоб виключити вплив холодного повітря.

• Не можна різко вводити термометр, жорстко фіксувати його в прямій кишці, рухатися під час виміру температури тіла.

• Час виміру температури тіла в прямій кишці ртутним термометром: 1-2 хвилини.

• Нормальна температура тіла при вимірі в прямій кишці: 37,3-37,70 С. Після виміру температури тіла градусник обов'язково поміщають в дезрозчин. Термометр, використаний для виміру температури в прямій кишці, зберігають окремо від інших термометрів.

Вимір температури тіла в піхві.

Цей спосіб виміру температури тіла використовується головним чином для визначення часу овуляції.

Методика:

Обовязки мед.сестри. Документація. Правила передавання чергувань Шляхи введення лікарських засобів
© 2020 СумДУ
created with Lectur'EDbeta