Сестринська практика

Практичне заняття № 1

Обовязки мед.сестри. Документація. Правила передавання чергувань

Основні обов'язки медичної сестри педіатричного відділення. Організація роботи поста медичної сестри. Документація медичної сестри та правила її ведення. Правила передавання чергувань наступній зміні.

Місце проведення заняття: міська дитяча клінічна лікарня, відділення СМДКЛ, учбова кімната. Кількість годин 2.

Актуальність: Чітка організація роботи медичної сестри медсестринського посту, маніпуляційного та процедурного кабінетів педіатричного відділення сприяє підвищенню ефективності роботи з дітьми, їх швидкому одужанню, правильність ведення медичної документації забезпечує належний контроль за діяльністю даної установи.

Мета: Вивчити функціональні обов‘язки медсестри педіатричного відділення; набути професійні навички роботи медичної сестри педіатричного стаціонару, вивчити медичну документацію, що заповнюється постовою медичною сестрою та оволодіти правилами її заповнення.


КОНКРЕТНІ ЦІЛІ

Студент повинен знати:

  1. Основні обов‘язки медсестри.

  2. Документацію, правила її ведення.

  3. Правила передавання чергувань наступній зміні.

Вміти:

  1. Виконувати основні обов‘язки медсестри.

  2. Правильно заповнювати документацію постової медсестри.

  3. Підготувати здачу чергування наступній зміні.

БАЗОВІ ЗНАННЯ, ВМІННЯ, НАВИЧКИ, НЕОБХІДНІ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін

Отримані навички

Етика та деонтологія

Догляд за дітьми

особливості деонтології в роботі медсестри.

законодавчі та нормативні акти, особливості санітарно-гігієнічного режиму для дітей різного віку

ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПРАЦІ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТА ДО ЗАНЯТТЯ:

Теоретичні питання до заняття:

    1. Особливості деонтології в роботі медсестри.

    2. Законодавчі та нормативні акти.

    3. Основні обов‘язки медсестри.

    4. Документацію, правила її ведення.

КОРОТКИЙ ВИКЛАД МАТЕРІАЛУ

Основні обов'язки медичної сестри педіатричного відділення.

Палатна медична сестра починає свою роботу з прийому чергування, причому обов'язково біля ліжка хворої дитини. Між сестрами повинна бути повна узгодженість і наступність під час здавання чергування, щоб сестра, яка прийшла на чергування, могла докладно поінформувати лікаря про стан хворих, насамперед про тяжкохворих і дітей, які нещодавно прибули у відділення.

Прийнявши чергування, сестра перевіряє виконання призначень лікаря, якість ранкового туалету хворих і порядок у тумбочках, ознайомлюється з документацією (кількістю медичних карт стаціонарного хворого, записами призначення на лабораторні дослідження, індивідуальними щоденниками хворих, листками призначень).

Вона приймає лікарські препарати та медичний інструментарій, які знаходяться в спеціальних шафах.

У палатах для немовлят медичні сестри повинні особливо старанно перевіряти стан посуду, призначеного для годування дітей (градуйовані пляшечки, соски), і молочні продукти. Сестра розписується про прийняття чергування в спеціальному зошиті. Під час обходу сестра одержує від лікаря чіткі вказівки відносно режиму для кожної хворої дитини.

Старша медична сестра, лікар і завідуючий відділенням контролюють роботу палатної сестри щодо виконання призначень хворим.

Особливу увагу медична сестра приділяє суворому дотриманню санітарно-протиепідемічного режиму у відділенні, здійснює контроль за роботою молодшого персоналу. Вона бере участь у розміщенні хворих у палатах за видом захворювань, віком і статтю, стежить за циклічністю заповнення палат і додержанням розпорядку дня (годин сну і неспання, харчування, обходу лікаря і виконання його призначень).

Тяжко хворі діти потребують великої уваги. Чергова сестра стежить за диханням, пульсом, станом ротової порожнини, очей, шкіри таких дітей, зручно укладає, перевертає, бере їх на руки, фіксує будь-які зміни в їхньому стані, змінює пелюшки та білизну. У разі погіршання стану тяжко хворої дитини вона повинна негайно викликати лікаря і до його приходу подати медичну допомогу.

Медична сестра стежить за правильною організацією харчування хворих дітей (воно повинно відповідати вікові, характерові захворювання, індивідуальним смакам дитини). Навіть невелика погрішність у годуванні може спричинити погіршання стану здоров'я дитини.

Перед тим як здати чергування, медична сестра наводить порядок у шафі з лікарськими засобами, підклеює в картах стаціонарного хворого результати лабораторних досліджень, стерилізує медичний інструментарій, поправляє постелі хворих і записує свої спостереження за хворими в зошит здачі чергувань.

Зазначимо, що робота медичної сестри в різних відділеннях має певні особливості. Функціональні обов'язки сестри, яка працює у відділенні для дітей старшого віку, дещо відрізняються від обов'язків сестри, яка працює у відділенні для дітей раннього віку або в дитячому відділенні інфекційної лікарні. В інструкціях МОЗ України викладено необхідні вимоги, що їх ставлять до роботи медичного персоналу в тому чи іншому дитячому стаціонарі.


Основна медична документація медичної сестри педіатричного відділення

Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару” форма .№007/о, заповнюється в кожному відділенні, яке знаходиться у складі лікарні.

У цій медичній документації зазначаються відомості щодо руху хворих за минулу добу з 9-ої години ранку попереднього до 9-ої години ранку поточного дня (враховуються кількість госпіталізованих, виписаних, переведених із інших відділень або в інші, кількість померлих), при цьому необхідно щоденно чітко вести контроль за балансом числа хворих у відділенні.

Медична карта стаціонарного хворого (форма № 003/о, історія хвороби) є основним медичним документом стаціонару, який заповнюється на кожного хворого в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів, клініках ВУЗів та НДІ, а також санаторіях.

Медична карта стаціонарного хворого вміщує всі необхідні дані, які характеризують стан хворого протягом всього періоду перебування у стаціонарі, організацію його лікування, дані об’єктивних обстежень та призначень.

Дані медичної карти стаціонарного хворого дають можливість контролювати правильність організації лікувального процесу і використовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих закладів (суд, прокуратура, експертиза тощо).

Паспортна частина, діагноз лікувального закладу, який направив хворого, діагноз при госпіталізації хворого заповнюються в приймальному відділенні.

Лікарем приймального відділення заповнюється також спеціально відведений листок “Запис лікаря приймального відділення”, в якому коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об’єктивний стан хворого. Інші записи в медичній карті, включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар.

Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці медичної карти стаціонарного хворого вказується дата (місяць, число, години) операції, її назва, метод знеболювання та ускладнення. Докладний опис операції проводиться в “Журналі запису оперативних втручань в стаціонарі” (форма № 008/о), та в щоденнику історії хвороби.

При виписці або смерті хворого вказується число проведених ліжко-днів, при цьому: день госпіталізації і день виписки (смерті) рахується як один день.

В період перебування хворого в стаціонарі карта зберігається в папці лікуючого лікаря. Лікар проводить щоденні записи в форму № 003/о про стан здоров’я та лікування хворого. Призначення записуються в щоденнику карти та в листку лікарських призначень. На температурному листку (форма № 004/о) палатна сестра графічно відображає температуру, пульс, дихання хворого, тощо.

При виписці (смерті) хворого лікуючий лікар складає епікриз, в якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці (смерті), записує дані, обґрунтовує клінічний діагноз, вказує проведені лікувальні заходи та їх ефективність, рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.

У разі смерті хворого лікуючий лікар складає посмертний епікриз. Патологоанатомом заповнюється “Виписка з протоколу патологоанатомічного обстеження”.

Основний клінічний та патологоанатомічний діагнози повинні бути закодовані лікуючим лікарем.

Медична карта стаціонарного хворого підписується лікуючим лікарем та завідуючим відділенням. На підставі даних медичної карти стаціонарного хворого складається “Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару” (форма № 066/о), після чого медична карта передається в кабінет статистики для обробки, а потім до архіву закладу.

Примітка: при наявності у хворого побічної дії лікарських засобів лікуючий лікар повинен обов’язково зазначити результат побічної дії в формі № 003/о як основний, супутній діагноз або ускладнення основного захворювання, а після виписки (смерті) хворого аналогічний запис зробити в формі № 066/о “Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару“.

Термін зберігання – 25 років.

Температурний листок” (форма № 004/о) являється оперативним документом для графічного зображення деяких основних даних, які характеризують стан здоров’я хворого: пульс, артеріальний тиск, температура тощо.

Щоденно лікуючий лікар записує в медичній карті стаціонарного хворого (історії пологів, карті розвитку новонародженого) дані про стан хворого (роділлі, породіллі, новонародженого). Палатна медична сестра переносить дані про температуру, пульс, артеріальний тиск, дихання в температурний листок і викреслює відповідні криві щодо цих показників, крім того, в температурний листок заноситься вага, кількість випитої рідини, добова кількість сечі, випорожнення, число ванн.

Після виписки (смерті) хворого з стаціонару температурний листок підклеюється в медичну карту стаціонарного хворого (форма № 003/о) і зберігається разом з нею протягом 25 років.

Історія розвитку дитини (форма № 112/о) є основним медичним документом дитячої поліклініки, дитячих садків, будинків дитини. Форма призначена для ведення записів щодо розвитку і стану здоров’я дитини, його медичного обслуговування від народження до 18 років включно (школярам – до закінчення середньої школи).

Історія розвитку дитини заповнюється на кожну дитину при взятті її на облік: в дитячій поліклініці – при першому патронажі (виклику додому) або при першому зверненні в поліклініку; в дитячих садках і будинках дитини – з моменту надходження дитини в дошкільний заклад.

Паспортна частина історії розвитку дитини, в тому числі відомості про склад сім’ї, заповнюється в реєстратурі поліклініки при взятті дитини на облік на підставі даних пологового будинку, пологового відділення лікарні про новонародженого (форма № 113/о) “Обмінна карта пологового будинку, (пологового відділення лікарні)” або “Медичного свідоцтва про народження” (форма № 103/о), і опитування батьків.

Відсутність медичного свідоцтва про народження або даних про прописку не є підставою для відмовлення в обслуговуванні дитини.

У дитячих садках, будинках дитини паспортна частина заповнюється медичною сестрою. Медична сестра (в дитячій поліклініці – дільнична) заповнює також розділ “Дані про сім’ю” при першому відвідуванні дитини вдома або при першому зверненні в дитячу поліклініку в частині, що стосується наявності хронічних захворювань в сім’ї. Для реєстрації даних поточного нагляду за дитиною патронажною медичною сестрою розрахований останній розділ історії розвитку дитини “Листок поточних спостережень дитини патронажною сестрою”.

Всі інші записи “Листок для запису заключних (уточнених) діагнозів”, “Облік рентгенологічних досліджень”, “Первинний лікарський патронаж до новонародженого”, “Етапні епікризи”, “Профілактичні огляди і результати оглядів дитини 2-го, 3-го, з 3-х до 7 років” проводяться лікарями. Всі записи, зроблені лікарями, повинні бути ними підписані.

Історії розвитку дитини зберігаються в картотеці реєстратури за роками народження і передаються лікарю в день відвідування дитиною поліклініки або при відвідуванні лікарем дитини вдома.

Історії розвитку дитини на дітей до 1 року, як правило, зберігаються в кабінеті дільничного лікаря для оперативного використання їх з метою забезпечення систематичного нагляду за дитиною і своєчасного проведення профілактичних засобів.

Коли дитина вибуває з-під нагляду даної дитячої поліклініки – на титульному листку “Історії розвитку дитини” в пункті 7 робиться відповідна відмітка: вказується дата зняття з обліку і причина (переїзд, смерть, вибув(ла) із дитячого закладу). При переїзді обов’язково вказується – куди вибув (адреса). В такому разі, з метою забезпечення послідовності в нагляді за дитиною “Історія розвитку дитини” відповідно запитам з нового місця проживання повинна передаватись в відповідну дитячу поліклініку. При відсутності запиту “Історія розвитку дитини” зберігається в картотеці реєстратури 3 роки, а потім здається в архів.

При досягненні дитиною віку 18 років (або після закінчення школи) “Історія розвитку дитини” передається в поліклініку для дорослих за місцем проживання.

“Історія розвитку дитини” є не тільки медичним, але і юридичним документом. В ній не дозволяється робити підчистки, закреслювання, зміни і доповнення в записах поточних наглядів. Термін зберігання – 25 років.

“Консультативний висновок спеціаліста” (форма № 028/о) використовується лікарями-консультантами лікувально-профілактичних закладів (НДІ, обласних лікарень, консультативно- діагностичних центрів тощо), куди направляється на консультацію (обстеження) хворий.

Консультативний висновок заповнює і підписує лікар-консультант та завідуючий .поліклінічним (стаціонарним) відділенням, скріплюється печаткою лікувального закладу. Висновок підлягає пересилці лікуючому лікарю через хворого або поштою і вклеюється в медичну карту амбулаторного або стаціонарного хворого.

Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого (форма № 027/о) заповнюється амбулаторно-поліклінічними закладами при направленні хворого на стаціонарне лікування і стаціонарами всіх профілів при виписці (або в випадку смерті) хворого.

Виписка служить для взаємної інформації амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів щодо діагнозу, перебігу захворювання, стану хворого при направленні (виписці), про проведені дослідження, лікування, лікувальні та інші рекомендації хворому. Форма № 027/о видається на руки хворому або пересилається поштою. Термін зберігання – 3 роки.

“Журнал обліку процедур”(форма № 029/о) є оперативним документом і служить для реєстрації медичних процедур, які проводяться хворому.

Журнали заповнюються медичними сестрами в усіх кабінетах поліклініки, де проводяться процедури, а також у відділеннях стаціонару. У процедурних кабінетах великих лікувально-профілактичних закладів окремі журнали можна вести на кожний вид процедури.

Прізвище хворого залишається в журналі в поточному порядку тільки один раз, в день проведення першої процедури. Якщо курс процедур більше 19, на які розрахована сторінка журналу, то слід відмічати подальшу кількість процедур без повторної реєстрації хворого.

Вимірювання температури процедурою не рахується.

Процедури, які проводяться лікарем, в журналі не враховуються; відмітки про їх проведення проводяться в медичних картах амбулаторного або стаціонарного хворого.

Термін зберігання – 1 рік після звітного періоду.

Особливості заповнення облікової медичної документації

в закладі загальної практики / сімейної медицини

* В рядку 4 виставляється код сім'ї та дитини

* При досягненні дитиною підліткового віку до ф.112/о додається "Вкладний листок на підлітка" - ф.025-1/о

* При досягненні підлітком віку дорослого основні дані з ф.112/о та 025-1/о переносяться в амбулаторну картку - ф. 025/о

* При одруженні пацієнта і створенні нової сім'ї проводиться зміна коду сім'ї та члена сім'ї. Про це робиться відповідний запис в ф. 025/о на титульній сторінці амбулаторної картки в рядку "Код хворого" (старий код береться в дужки)

Термін зберігання – 25 років.

Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів

(форма № 025-2/о)

“Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів” (форма № 025-2/о) заповнюється в міських та сільських поліклініках (амбулаторіях) для дорослих і дітей та жіночих консультаціях.

Примітка: в спеціалізованих закладах (психоневрологічних, онкологічних, протитуберкульозних диспансерах) статистичний талон не заповнюється, а облік захворюваності в даних закладах проводиться за повідомленнями (форми № 089/о, № 090/о) і на підставі “Контрольних карт диспансерного обліку” (форми № 030-1/о, № 030-4/о, № 030-6/о). В шкірно-венерологічних закладах форма № 025-2/о ведеться тільки на хворих з шкірними захворюваннями.

В жіночих консультаціях статистичні талони заповнюються на всі гінекологічні захворювання та ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду.

Стоматологічні заклади, відділення, кабінети заповнюють статистичні талони на захворювання слизової оболонки порожнини рота та губ.

Не заповнюється статистичний талон в консультативних поліклініках, діагностичних центрах, так як облік захворюваності ведеться за місцем проживання хворого.

Статистичний талон заповнюється на підставі записів в “Листку заключних (уточнених) діагнозів” “Медичної карти амбулаторного хворого” (форма № 025/о) на всі захворювання і травми, окрім інфекційних захворювань, які враховуються за повідомленням (форма № 058/о). Виняток складають гострі респіраторні вірусні інфекції та грип, на які обов’язково заповнюється форма № 025-2/о. Крім того, форма № 025-2/о заповнюється на підставі листка “Сигнальні позначки” “Медичної карти амбулаторного хворого” (форма № 025/о) при наявності у хворого захворювань та станів, обумовлених побічною реакцією (дією) лікарських препаратів. Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вписувати як основне, супутнє або ускладнення основного захворювання, і такі статистичні талони підлягають подвійному кодуванню та кольоровій маркіровці останніх. Негативні (побічні дії) деяких лікарських засобів передбачені в окремих класах хвороб (рубрики: А00-R95, T80.5.6, T88.2, T88.6 тощо). Крім того, побічна дія лікарських засобів кодується додатковими рубриками Y40-Y59.

В залежності від системи організації роботи в поліклініці – талон заповнюється після закінчення прийому лікарями або медичними сестрами за вказівкою лікаря або централізовано, коли статистичні талони заповнюються статистиком на підставі запису в “Медичній карті амбулаторного хворого”.

На всі гострі захворювання (грип, пневмонія, ГРВІ, ангіна тощо) і на вперше зареєстровані хронічні захворювання в даному звітному році статистичні талони виписуються тільки із знаком плюс (+); якщо у хворого діагностовано одноразово декілька захворювань, то на кожне із захворювань статистичний талон заповнюється окремо.

На хронічні захворювання, зареєстровані в попередні роки, статистичний талон заповнюється при першому звертанні хворого в даному звітному році із знаком мінус (–) один раз на рік.

Пункт 10, підпункт 2 “Статистичного талона” - “Виявлено при профогляді” заповнюється лише в тому разі, якщо захворювання при профогляді виявлено вперше в житті.

Статистичні талони на хворих, які проживають в районі обслуговування лікувального закладу зберігаються за лікарськими дільницями: терапевтичними, педіатричними. В середині дільниці статистичний талон розміщується за класами хвороб та окремими нозологіями (при ручній обробці).

На підставі статистичних талонів щоквартально заповнюється “Зведена відомість обліку захворювань, зареєстрованих в даному лікувальному закладі для дорослого і дитячого населення” (форми № 071/о, № 071-1/о) і “Зведена відомість вперше зареєстрованих травм та отруєнь” (форма № 071-2/о).

Особливості заповнення облікової медичної документації

в закладі загальної практики / сімейної медицини

* В рядку "П.І.Б." зазначається код сім'ї та пацієнта

* В рядку "Заключний діагноз" крім діагнозу зазначити, чи був віднесений до групи ризику і якої. Термін зберігання – 1 рік після звітного періоду.

Консультативний висновок спеціаліста

(форма № 028/о)

“Консультативний висновок спеціаліста” (форма № 028/о) використовується лікарями-консультантами лікувально-профілактичних закладів (НДІ, обласних лікарень, консультативно- діагностичних центрів тощо), куди направляється на консультацію (обстеження) хворий.

Консультативний висновок заповнює і підписує лікар-консультант та завідуючий .поліклінічним (стаціонарним) відділенням, скріплюється печаткою лікувального закладу.

Висновок підлягає пересилці лікуючому лікарю через хворого або нарочним (поштою) і вклеюється в медичну карту амбулаторного або стаціонарного хворого.

Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого

(форма № 027/о)

Форма № 027/о заповнюється амбулаторно-поліклінічними закладами при направленні хворого на стаціонарне лікування і стаціонарами всіх профілів при виписці (або в випадку смерті) хворого.

Виписка служить для взаємної інформації амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів щодо діагнозу, перебігу захворювання, стану хворого при направленні (виписці), про проведені дослідження, лікування, лікувальні та інші рекомендації хворому.

Форма № 027/о видається на руки хворому або пересилається поштою чи нарочним. Термін зберігання – 3 роки.

Журнал обліку процедур (форма № 029/о)

“Журнал обліку процедур” є оперативним документом і служить для реєстрації медичних процедур, які проводяться хворому.

Журнали заповнюються медичними сестрами в усіх кабінетах поліклініки, де проводяться процедури, а також у відділеннях стаціонару.

Для одноразових процедур можна вести журнал в більш простій формі, в якому після графи 5 залишається тільки одна графа для відмітки дати проведення процедури.

У процедурних кабінетах великих лікувально-профілактичних закладів окремі журнали можна вести на кожний вид процедури.

Прізвище хворого залишається в журналі в поточному порядку тільки один раз, в день проведення першої процедури.

Якщо курс процедур більше 19, на які розрахована сторінка журналу, то слід відмічати подальшу кількість процедур без повторної реєстрації хворого.

Вимірювання температури процедурою не рахується.

Процедури, які проводяться лікарем, в журналі не враховуються; відмітки про їх проведення проводяться в медичних картах амбулаторного або стаціонарного хворого.

У поліклініках процедури, які проведені самим лікарем враховуються в “Щоденнику роботи відповідного відділення (кабінету)” – в форми № 039-5/о, № 039-6/о, № 039-7/о тощо.

Термін зберігання – 1 рік після звітного періоду.


ЗРАЗОК СИТУАЦІЙНИХ ЗАДАЧ

Задача №1.

У дитини віком 5 місяців, яка перебуває на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні під вечір підвищилась температура тіла до 37,8 0С

Завдання: В якій медичній документації постова медсестра повинна зробити запис про дану температуру у дитини?

Відповідь: В температурному листку та в журналі здачі чергувань.

Етика, деонтологія. Структура ЛПЗ Заповнення історії хвороби. Термометрія. Вимірювання АТ.
© 2020 СумДУ
created with Lectur'EDbeta